盐城市基本医疗保险和生育保险市级统筹情况介绍

发布日期:2020-04-02 18:33 来源:盐城市政府网站 浏览次数: [字体: ]

[主持人]:各位网友,下午好!欢迎参加我们的在线访谈活动。今天我们邀请了盐城市医疗保险基金管理中心马新玉主任参加我们的在线访谈活动,下面请马主任跟网友们打个招呼。

[马新玉]:各位网友,大家好!很高兴有机会通过在线访谈平台与大家一起交流医保工作。借此机会,向长期以来一直关注、关心医保工作的网友们表示衷心的感谢!欢迎大家踊跃发言和提问,我们将仔细回答大家的问题,认真借鉴大家的意见和建议,不断创新服务理念,提升经办能力水平,努力为广大参保人员提供更加便捷、高效的医保公共服务。

[主持人]:2020年起,盐城市基本医疗保险和生育保险实行市级统筹,请马主任给我们介绍下市级统筹的基本情况和主要特点。

[马新玉]:2019年12月19日,市政府出台了《盐城市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》,于2020年1月起正式施行。基本医疗保险和生育保险的市级统筹,就是按照属地管理原则,以设区市为统筹单位,参保人员按规定参加基本医疗保险和生育保险,实行统一政策、待遇及经办管理服务,实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。统筹范围和对象为全市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和生育保险,由原来的“七个统筹区”(市区、东台、建湖、射阳、阜宁、滨海、响水)合并成“一个统筹区”。实施市级统筹有利于增强基金共济力,保障基金安全平稳运行,方便参保人员在市内跨区就医购药,享受更加公平的保障待遇。

[主持人]:请问市级统筹基本政策的主要内容有哪些呢?

[马新玉]:统一基本政策主要包括五个方面:一是统一的基本医疗保险和生育保险参保范围;二是统一的职工医保和生育保险缴费基数、缴费比例以及居民医保财政补助标准、个人缴费标准;三是统一的职工医保个人账户划入办法和标准;四是统一的享受退休人员职工医保待遇政策;五是统一的参保人员市内就诊程序、分类转诊办法和转市外就医登记手续。

[主持人]:市级统筹待遇标准方面的统一主要体现在哪些方面?

[马新玉]:待遇标准上,主要实施了“四个统一”:执行全省统一的基本医疗保险药品、诊疗项目(含特殊医用材料)、医疗服务设施范围等3个目录,执行全省统一的生育保险待遇项目;执行统一的医疗费用基金起付标准、支付比例和最高支付限额;执行统一的基本医疗保险门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊疾病病种等保障待遇范围和标准;执行统一的生育保险待遇标准。

[主持人]:请问市级统筹后职工医保个人账户划入办法和标准?

[马新玉]:市级统筹前,各地职工医保个人账户划入办法和标准不统一,根据省政府办公厅实施基本医疗保险和生育保险市级统筹意见精神,将对个人账户划入办法和标准进行统一,具体为在职职工个人账户以本人缴费工资为基数,35周岁及以下的划入2.5%;36周岁至45周岁的划入3%;46周岁及以上的划入4%。退休人员个人账户按本人上年度退休养老金总额的5.5%划入。

[主持人]:请问市级统筹后,参保人员市内就医购药主要变化在哪里?

[马新玉]:市级统筹后,参保人员可自愿选择在本地或市内其他县(市、区)县级及以下定点医疗机构就医,参保人员在全市范围内各定点医疗机构发生的医疗费用直接划卡结算。同时参保人员也可以在全市定点零售药店购药,打破了县域之间的壁垒。为便于大家理解,下面举两个例子:1.滨海县居民李奶奶,在建湖县随子女生活期间生病,原来只能到参保地的医疗机构就医,市级统筹后,可以直接到建湖县的医疗机构就医。2.王先生是阜宁县参保居民,但门诊就医只能选择参保所在地的镇(村)医疗机构,市级统筹后,可以到距离居住地最近的邻近县射阳的定点医疗机构就医。3.阜宁县某公司职工小钱,市级统筹后到东台出差,忘带常用药物,使用个人账户在当地医保定点零售药店购药,持卡发生的购药费用由东台市医保经办机构统一结算。

[主持人]:市级统筹后,我市城乡居民因病到市区三级医院就医,怎么办理转诊?报销比例有什么规定?

[马新玉]:参保居民需要到市区三级甲等综合医院、三级专科医院就医的,经市内定点医院首诊后办理一次转诊手续,将原来各县的“基层首诊、逐级转诊”模式调整为现在的“一次转诊”模式,更方便了参保居民就医转诊,办理转诊后医疗费用报销比例不降低,未办理转诊手续的,医疗费用报销比例降低10个百分点。例:滨海县居民钱奶奶,因患重病需到市第一人民医院住院治疗,市级统筹前的转诊程序是由所在镇卫生院转诊到县医院,再由县医院转诊到市一院。市级统筹后,可以由所在镇卫生院直接转诊到市一院。这既体现了分级诊疗,又简化了转诊程序,节约了救治时间,达到了便民的目的。

[主持人]:请问市级统筹经办管理的主要内容是什么?

[马新玉]:市级统筹后,在经办管理上主要是“一执行、一推进、一健全”。执行统一的基本医疗保险和生育保险参保登记、缴费申报、保费征缴、待遇支付、档案和财务管理等业务经办工作流程和服务规范;推进“一站式、一窗式”服务模式,加强医疗保障公共服务标准化、信息化和便利化建设;健全市、县(市、区)、镇(街道)经办管理服务网络。

[主持人]:请问市级统筹后职工医疗保险年度累计纳入报销的医疗费用最高限额是多少?

[马新玉]:市级统筹后,职工医疗保险年度累计纳入报销的医疗费用最高限额统一为53万元。对县(市)参保职工来说,有了很大的提升。比如,响水县参保职工刘先生,因患病就医,发生的政策范围内医疗费用是45万元,原来纳入报销范围的费用只有31万元(响水的医疗费用最高限额),现在可以全部纳入报销范围。

[主持人]:市级统筹后,如何确保医保基金平衡有序运行,有何新机制?

[马新玉]:市根据社会保险基金预算管理有关规定和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,统一编制基金预、决算,下达各县(市、区)年度收支计划。市医疗保障部门根据市级预算,统一向市财政部门申报月度资金使用计划,财政部门按月及时拨付。

[主持人]:好的,广大网友对我市医疗保障工作情况非常关心,这里我们选取部分网友关心的问题,请马主任解答一下。首先,请马主任解答一下第一位网友的问题。

[主持人]:网友 繁华的寂静提问:市级统筹后,城乡居民门诊普通疾病待遇是如何享受的?

[马新玉]:一个待遇年度内,参保人员在村卫生室(社区卫生服务站)就诊发生的医疗费用,报销50%,其中家庭医生签约服务的报销55%,单日基金支付限额20元(含一般诊疗费);在镇(街道)医疗机构就诊发生的医疗费用,每次起付标准为20元,起付标准以上部分报销50%,单日基金支付限额45元(含一般诊疗费);在其他一级及以上医疗机构就诊发生的医疗费用,每次起付标准为50元,起付标准以上部分报销30%,单日基金支付限额30元。年度基金支付限额为750元。

[主持人]:好的,谢谢马主任。接着请看一下第二位网友的问题。

[主持人]:网友 君子剑提问:请问市级统筹后医保定点机构将如何进行管理?

[马新玉]:主要有三个方面:一是执行统一的定点医药机构协议管理办法;实行分级分类、精细化管理,健全能进能出的动态管理机制,对申请纳入协议管理的医药机构执行统一的准入条件、评估规则和工作流程;执行统一的各类各级定点医药机构协议文本和考核办法,明确权利责任义务,细化违约情形及相应处理措施。

[马新玉]:二是全市范围内现有的定点医药机构实行定点互认,统一为盐城市医疗保险定点医药机构,面向全市服务;新增申请定点的,市区三级医疗机构由市医疗保险经办机构受理,其他医药机构按照辖区由县(市、区)医疗保险经办机构受理。对确认定点的医药机构统一报市医疗保险经办机构备案,作为盐城市医疗保险定点医药机构。

[马新玉]:三是市医疗保险经办机构负责市区三级医疗机构的医保服务协议签订管理和医保服务质量的日常监管,县(市、区)医疗保险经办机构负责辖区内定点医药机构的医保服务协议签订管理和医保服务质量的日常监管,并按月结算参保人员持社会保障卡发生的医药费用。

[主持人]:好的,谢谢马主任。接着请看一下第三位网友的问题。

[主持人]:网友 凡尘提问:市级统筹后,我市将如何方便参保人员市外就医?

[马新玉]:异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员可以通过“我的盐城”手机APP、盐城市医疗保障局网站、盐城医保微信公众号、传真或邮寄等方式提交相关材料,就可以办理备案手续,完成备案手续后,携带社保卡在当地联网的定点医疗机构实现住院费用直接结算。参保人员需要到市外就医,应办理转诊手续,可根据个人需求,选择就医地区,不指定具体医疗机构,医疗费用结算按异地就医结算办法执行。

[马新玉]:好的,谢谢马主任。接着请看一下第四位网友的问题。

[主持人]:网友 大树边上的小草提问:跨省异地就医住院费用直接结算已经在全国普遍开展,我市跨省异地就医门诊费用直接结算进程如何?

[马新玉]:我市于2018年9月率先试点长三角地区异地就医门诊费用直接结算工作。目前,已经开通了与上海、浙江异地就医门诊直接结算。根据省医疗保障局统一部署要求,今年,我市将推进与安徽省异地就医门诊费用直接结算,扩大与浙江省异地就医门诊直接结算范围,进一步提升长三角门诊直接结算质量。

[主持人]:好的,谢谢马主任。接着请看一下第五位网友的问题。

[主持人]:网友 人生小站提问:目前正处于疫情防控关键时期,医保方面有哪些应对新举措?

[马新玉]:疫情期间,我们推行了一系列减负便民措施。一是推进医保公共服务事项“网上掌上办”,对外公开服务电话专线,安排专人专岗值班,畅通电话咨询通道。确保各项医保经办业务办理渠道畅通、安全、高效,全面保障参保单位和参保人员的合法权益。

[马新玉]:二是向医疗机构拨付预付金。为保障新型冠状病毒肺炎患者得到及时全面救治,第一时间向定点救治感染患者、开设发热门诊科室的定点医疗机构分别提前拨付2个月、1个月预付金,全市累计向收治医疗机构预拨医保资金21850万元。

[马新玉]:三是针对性扩大我市医保个人账户使用范围,根据国家、省关于做好疫情防控工作的相关要求,将用于疫情防治的各类医用口罩、医用手套、医用酒精、医用雾化器、84消毒液等防控用品临时纳入我市医保个人账户支付范围,参保人员可以在全市医保定点零售药店使用个人账户,实行划卡结算。

[马新玉]:四是放宽门诊特殊病或门诊慢性病一次取药处方量,有效减少参保患者往返医药机构就诊购药频率,降低疫情传播扩散风险。五是对参加基本医疗保险的新型冠状病毒肺炎确诊和疑似患者的住院医疗费用,由基本医保、大病保险、医疗救助按有关规定及时支付,应由财政补助的个人负担部分,经办机构可先行垫付,再与财政部门结算,确保参保患者在定点医疗机构“一站式”结算所有医疗费用。

[马新玉]:六是实施企业减半征收政策,对我市参加职工医保的企业(包括按单位参保的个体工商户)单位缴费部分实行减半征收,缴费费率由8%降至4%,减征期限为2020年2月至6月。减征期间,职工个人账户划入比例不变,医保待遇不变。经初步测算,实施医保减征措施惠及全市34453家企业,减负约5.3亿元。

[主持人]:各位网友,由于时间关系,我们今天的在线访谈活动马上就要结束了。对于网友提出的问题没有来得及解答的问题,我们将请市医保局及时进行反馈,希望大家继续关注。感谢大家的热情参与,感谢马主任。

[马新玉]:很高兴今天和广大网友交流,欢迎大家今后继续关注、支持医保工作,也请大家给我们多提宝贵意见。我们将认真学习贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想,坚持“三市”战略,坚定“两海两绿”,建设“四新盐城”,不断提升医疗保障经办服务水平,为盐城医保高质量发展走在苏北苏中前列、高水平全面建成小康社会作出更大贡献。谢谢大家!

[主持人]:今天在线访谈到此结束,下期节目再见!

 


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